一问:什么叫烟雾病? 回答:烟雾病最初是在日本被发现,由于扩张的脑血管在血管造影时的形态如烟囱里冒出的袅袅炊烟,日语称为moyamoya,因此被形象地称作“烟雾病”,也为moyamoya病。 烟雾病是以双侧颈内动脉末端及大脑前、中动脉起始段慢性进行性狭窄或闭塞为特征,并继发引起特征性的颅底异常血管网形成的脑血管疾病,因其脑血管造影特点显示新生颅底血管如烟雾状,故得名为烟雾病。通俗点说就是由于大脑主要的供血血管堵塞了,大脑缺血或出血而引起一系列症状,这种病就叫烟雾病。该病在日本、朝鲜、韩国、中国多发,发病率约1‰,其中缺血性烟雾病占80%左右,出血性烟雾病占20%左右。 烟雾病同脑梗塞、脑出血一样,都属于脑血管病的一种,并不是什么怪病。烟雾病是脑血管堵塞疾病。当大脑里的大血管主干道堵住时,为了保证大脑血流供应,会生出分散的‘支路’小血管来替代扩张,这时给血管打上造影剂显影时,就会发现血管像烟雾一样弥漫,实际上,烟雾病是脑血管慢性进展性狭窄的一种疾病。 二问:什么原因可引起烟雾病? 回答:烟雾病的病因尚不完全清楚,并且国内外专家学者对此病的观点也不一致,但目前根据临床、病理、免疫及动物实验研究可以认为本病是一组后天获得性闭塞性脑血管病。关于烟雾病产生的原因,目前尚未有明确的结论,只是找到了一些可能相关的因素,主要包括遗传因素,感染、炎症及免疫反应,细胞因子分泌异常,弹性蛋白堆积四个方面。目前认识到,烟雾病与自身免疫功能异常是明确相关的。 三问:烟雾病会遗传么?什么人容易得这种病? 研究发现烟雾病有家族发生的倾向,也发现了很多的烟雾病家族。所以烟雾病的患者的家属也要进行检查,排除一下无症状型烟雾病。发病具有较强的地域性,尤其是日本,朝鲜、韩国、中国也属高发区,男性发病率略多于女性,比例大致为1.2—1.5比1,成人发病率高于儿童。有些地区是烟雾病的高发地区,如山东、河北、黑龙江的一些地区。特别是某些村落集中有很多患者,这可能与环境有关。 四问:烟雾病有什么表现和症状? 回答:一般来说,儿童或成年人不明原因出现头痛、癫痫、肢体无力、麻木,失语,癫痫,视物模糊,一过性黑朦等,就要考虑是不是烟雾病,需要到医院做进一步的检查。另外,有些儿童智力低下,发育缓慢,部分精神不正常,也要去医院检查排除是不是烟雾病引起的。有些人表现为头痛或头晕,整天的头晕让人处于一种流动状态,很多事情在脑海中的印象渐行渐远,想忘记的、不想忘记的都在流失(整天混沌)。烟雾病的头痛表现为整个头部的疼痛,同时根据脑部缺血部位的不同略有不同。 烟雾病分为两种类型,缺血性烟雾病和出血性烟雾病。轻者表现为短暂性一过性脑缺血、头疼、癫痫、肢体无力、感觉异常及视力视野改变等,重者则以脑梗死或脑出血起病,导致患者偏瘫、失语,昏迷甚至危及生命。 缺血性烟雾病---发生脑梗死后就会有偏瘫、说话说不清楚或是不能说话,也有的出现视力减退,看不清东西,或是视野缺损。还有其他比较少见的症状,如不能伸舌头、吞咽困难等。严重的就会发生意识障碍,昏迷不醒。 出血型的烟雾病---平常像正常人一样,一旦发病,会突发剧烈头痛,随后恶心、呕吐,很快就会昏迷。到医院一查是脑出血,再进一步检查是由于烟雾病引起的脑出血。这部分病人的病情都很重,严重的一直处在昏迷状态,即使经积极治疗后患者清醒了也有严重的神经肢体功能障碍。 四问:为什么烟雾病同时会引起脑缺血和脑出血呢? 回答:脑出血的原因很多,常见的是高血压脑出血、血管畸形、动脉瘤破裂出血等等。同样的,烟雾病也可以引起脑出血,什么原因呢?打个比方,我们脑子好比地里的庄稼,脑子里面有很多血管,血管里充满了血液,血液就像灌溉庄稼的水。如果血管堵塞了,庄稼就会缺水,脑子就会缺血,庄稼逐渐枯萎发黄(脑缺血),如果不及时解决庄稼缺水问题,会导致庄稼慢慢枯死(脑梗死),这就是烟雾病引起脑缺血和脑梗塞的原因。如果我们不想法尽快解决庄稼缺水,脑子缺血的问题,时间长了,庄稼就会旱死,脑子就会发生脑梗死。但是我们的脑子很“聪明”,大血管堵塞了,他会自动生成一些“烟雾状血管”(代偿性血管增生)。但是这些烟雾状血管毕竟不是原装的,壁很薄,容易破裂出血,一旦破裂出血,就会引起脑子里的“洪涝灾害”,一样可以淹死庄稼,影响神经功能。所以烟雾病既可引起脑缺血(旱灾),又可引起脑出血(涝灾)。 烟雾病脑出血的病人多集中在三四十岁的青壮年。因此对于不明原因地青壮年脑出血,要想到是不是由于烟雾病引起的。 五问:如何诊断烟雾病? 回答:从临床症状上讲,如果儿童或成年人不明原因出现面部或肢体麻木无力、失语或吐词不清、视物模糊或一过性黑朦、癫痫等,就要考虑是不是烟雾病,需要到医院做进一步的检查。另外,有些儿童智力低下,发育缓慢,部分精神不正常,也要去医院检查排除是不是烟雾病引起的。 从影像检查上讲,如果颅脑CT和MRI影像诊断有脑缺血或脑出血情况,就要进一步行颅脑CTA或MRA检查,如发现双侧颈内动脉末端狭窄或闭塞伴有烟雾状血管形成,可以初步诊断为烟雾病。如要确诊则要行全脑血管造影DSA检查,脑血管造影是烟雾病诊断的金标准。儿童可不行全脑血管造影DSA检查,根据临床症状和颅脑CTA或MRA检查结果,即可确诊。无创性血管检查如经颅超声多普勒(TCD)可以用来判断脑血管形态和脑血流储备能力。 从脑血流动力学上讲,还需要进一步做脑灌注CT、PET等一系列检查,进一步了解患者脑血流和脑代谢情况,评价患者脑缺血的程度,指导治疗。 临床上,有些儿童或成年人出现了偏瘫、肢体无力麻木等症状一直查不出原因。就是因为少做了一个颅脑核磁共振血管成像MRA,就没有得到及时诊断,延误了治疗,导致了严重的残疾,给家庭和患者造成的严重后果。 六问:烟雾病患者的预后如何? 不及时治疗危害极大。由于大家缺乏对烟雾病的认识,导致绝大多数烟雾病患者得不到及时的诊断治疗。烟雾病若不及时治疗,约1/4的儿童患者会出现智力或运动功能障碍,65%—82%的成年患者在5年内会多次发生脑缺血或脑出血,而且危害会越来越大。所以,及早发现,及时治疗十分重要。 本病的预后多数情况下取决于疾病的自然发展,即与发病年龄、原发病因、病情轻重、脑组织损害程度等因素有关。治疗方法是否及时恰当,亦对预后有一定影响。一般认为其预后较好,死亡率较低,后遗症少。小儿死亡率为1.5%,成人为7.5%。30%的小儿患者可遗有智能低下,成人颅内出血者死亡率高,若昏迷期较快度过,多数不留后遗症。从放射学观点来看,其自然病程多在一至数年,一旦脑底动脉环完全闭塞,当侧支循环已建立后,病变就停止发展,因此,总的来说,其预后尚属乐观。 七问:烟雾病患者一般什么时间接受手术比较合适呢? 回答:烟雾病手术时机选择上是很有讲究的,只有在病情稳定期手术才能达到最好的效果。出血性烟雾病患者,常表现为脑室内铸型出血,此时的手术主要为脑室内血液的引流,不适合此时进行颅内外血运重建术。对于出血型患者,颅内外血管搭桥术一般选择在脑出血3个月后进行。对于缺血型,常为脑梗塞症状,血管搭桥一般要在梗塞后1个月以后才能进行;对于急性大面积脑梗死患者,可以在急症去骨瓣减压的过程中予以行硬膜翻转颞肌贴敷术,所以手术时机要根据具体的临床情况和患者的症状进行慎重选择,采取相应手术方式。 烟雾病一般都表现为双侧,双侧的手术治疗才能有效地阻止患者病情进一步发展,降低患者再次出现脑梗死和脑出血的风险。否则只做单侧,不做对侧,那最多算是治好了一半。 八问:烟雾病患者应该注意哪些事项? 回答:烟雾病早期确诊进行外科手术干预是最主要的治疗方式。另外,烟雾病病人在日常生活中要避免过度换气的行为,可以通过二氧化碳口罩、或者牛皮纸袋等来避免。就是病人将呼出的二氧化碳再吸回来,这样身体内的化学感受器感觉到体内二氧化碳浓度升高,会协调大脑血管扩张,可以提供更多的氧。而过度换气造成体内二氧化碳浓度低,大脑认为不缺氧,会让血管收缩,这对本来供血量不足的大脑是非常危险的。避免过度换气和卒中后病人进高压氧舱吸氧是不矛盾的,卒中病人进高压氧舱吸氧是通过氧浓度的提升来减少缺血神经元的损害,但要注意吸氧同时保证二氧化碳的平衡。另外,病人一定要避免去高危地区或从事高危行动,如攀高、游泳等运动,因为人发生一过性肢体无力,如果在攀高、游泳、开车中就是非常危险的。另外病人维持健康的生活方式很重要。 九问:烟雾病可以治疗吗?怎么治疗? 回答:前几年,患者一旦被诊断为烟雾病,患者就像被判了死刑,患者及家属感到非常恐惧,束手无策。许多医生也认为该病为先天异常,内科保守治疗效果差,外科也没有根治的办法,是不治之症。近几年,随着社会的进步和医学的发展,烟雾病不再是不治之症,目前应用外科手术治疗烟雾病,收到较好疗效。外科手术主要包括直接血运重建术(颅内外血管搭桥术)和间接血运重建术(脑-硬脑膜-动脉血管融通术(EDAS)、多点钻孔术、颞肌贴敷及硬膜翻转术等)及综合治疗,其中综合手术治疗是结合前面两种手术方法,是当今世界最先进的治疗方案。血管重建类似于"南水北调"工程。直接血运重建手术,我们简称为血管搭桥,就是把颅外的颞浅动脉直接接到颅内的皮层血管。就好像庄稼地里管道堵塞,庄稼无法灌溉,为缓解旱情,找来其他地方的水灌溉一个道理。搭桥可以直接改善脑供血。间接血运重建手术是把颅外血供丰富的肌肉和脑膜组织等贴附在颅内的脑子表面,脑子会从这些组织上自动吸引血管与皮层血管形成自发吻合。通过颅外血运重建到颅内,以缓解脑内动脉供血不足,通过建立由脑外的正常血管向脑内供血的通路,改善脑内血流,脑子的血供改善以后,对于烟雾状血管的需求会逐渐减低,从而降低患者再次发生脑缺血和脑出血的风险,改善患者的预后。 另外应用远程预缺血训练方法,或促进血液侧枝循环代偿和血管新生的药物的药物也有治疗价值。 拨开“烟雾”,见到彩虹。 烟雾病并不是一种怪病,也并非罕见,在近些年来在脑卒中病因方面占据越来越重要的位置。但临床上因对本病的认识不足,容易被误诊漏诊。通过早期症状的甄别,及时进行CTA或MRA、DSA检查常常能得到确诊,之后进行早期手术干预,常能取得良好的预后。
三叉神经为混合性神经,含有一般躯体感觉和特殊内脏运动两种神经纤维,感觉神经司面部、口腔以及头顶部感觉,运动神经支配咀嚼肌运动。 自三叉神经结向前发出三支由周围突组成的三条大的分支,至内向外依次为眼神经、上颌神经和下颌神经,分布于头面部皮肤和眼、鼻及口腔的粘膜。三叉神经运动纤 维起自脑桥三叉神经运动核,发出纤维在脑桥的外侧出脑,经卵圆孔出颅,走行于下颌神经内,支配咀嚼肌和鼓膜张肌,主要司咀嚼运动和张口运动。 图1:三叉神经分布情况。 三叉神经痛是一种少见的,偶发的面部疼痛,呈现为电击样、闪电样、刀割样疼痛,疼痛发作严重时,面部可扭曲或凝固。由于疼痛部位位于两条较低的三叉神经分 支,常被误诊为牙科疾病,以致于患者接受不必要的牙科治疗,甚至导致一些不可逆的损害。如果早期使用一些小剂量的抗癫痫药物(例如卡马西平),而不是任何 止疼药,其使疼痛缓解的效果更佳。 然而,高达10%的对于抗癫痫药物治疗三叉神经痛无效,在罕见的情况下,三叉神经痛可以继发于脑部肿瘤,多发性硬化,或血管异常,这些只能由神经影像学才能识别。如果生活质量受损以及三叉神经痛不受药物治疗控制,那么患者应当考虑进行神经外科手术。 在欧洲的研究表明,在神经性疼痛的情况下,三叉神经痛会严重影响日常生活和活动,甚至会导致自杀。这篇临床综述基于有限的研究证据和专家意见,旨在讲述三叉神经痛的特点,病理生理学,生化研究,诊断,影像学,治疗(药物,手术)。 (一)流行病学 三叉神经痛是少见的,因此,难以获得高质量的流行病学的数据。来源于美国90年代验证的数据显示,年发病率为女性5.7/10万人,男性2.5/10万人, 发病高峰在50岁-60岁,并且随着年龄增长其发病率也逐渐增高。一项关于伦敦神经系统疾病的调查显示,其发病率为8/10 000/年,终身患病率 0.7(0.4-1)/10万人/年。随后的数据分析英国全科医师数据库得知,其发病率为27/100000人年,荷兰最初的数据也大致如此,但有经验的 专家去验证数据时,经检验得知其数据为12.6/100000人年。一项在德国基于社区的研究,经过有经验的神经病学家面对面访问得知,终身患病率为 0.3%。 (二)易患人群 从美国的数据比较分析得知,女性比男性更易患三叉神经痛,如果女性存活时间比男性长的话,其关联性将更强。若患者伴有多发性硬化症,那么她/他可能更容易发 生三叉神经痛。高血压和卒中与三叉神经痛也存在关联,但可能是由于几率问题,因为高血压和其他退行性疾病的流行病类似。 (三)潜在的病理生理学机制 许多不同中心的大外科系列研究证实,对于治疗三叉神经痛,三叉神经显微血管减压术是最有效和最持久的。强有力的证据证明,大约95%的患者是由于血管压迫三叉神经所引起的三叉神经痛,然而,目前对于血管是如何压迫三叉神经导致三叉神经痛的病理生理机制仍不明了。 目前较多的学者认为是各种原因引起三叉神经局部脱髓鞘产生异位冲动,相邻轴索纤维伪突触形成或产生短路,轻微痛觉刺激通过短路传入中枢,中枢传出冲动亦通过短路传入,如此叠加造成三叉神经痛发作。 最近的一些研究表明,这种脱髓鞘导致疼痛系统受损,这些患者似乎失去中枢抑制疼痛系统常发生背景痛,即使手术成功,某种形式的异常的躯体感觉功能仍然存在。其他因素也包括遗传基础所致的生物因素可能是重要的,尽管罕见,但是也存在家族聚集的现象。 余下小部分的三叉神经痛病例与多发性硬化症斑块、腔隙性梗死相关脑干三叉神经系统或小脑脑桥病变有关联。脱髓鞘多发性硬化症斑块被报告涉及脑干三叉神经核, 然而,经过对患有多发性硬化症的连续病例的研究得知,MRI显示所有患者存在成束的三叉神经根纤维病变,这些研究证据进一步支持中央神经根脱髓鞘在三叉神 经痛的作用。 (四)诊断 以下表格为三叉神经痛的主要临床特点和危险信号(见下表格1)。诊断三叉神经痛和其他单侧神经痛一般基于患者的病史,但诊断标准尚未经过病例对照研究证实,主要基于专家共识,头痛专家和从1990s开始的流行病学研究。 表1:三叉神经痛的主要临床特点和危险信号 疼痛位置 疼痛发生在单侧三叉神经分布区域,双侧疼痛仅发生于3%的患者中,两侧很少同时发生疼痛。 周期性 疼痛突然发生,持续数秒或数分钟便突然停止,一天可反复发生很多次。每次疼痛都有一个不应期。疼痛也许会进入一个缓解期,持续几周或几个月;无疼痛发作的时间间隔之间随着时间逐渐缩短。 疼痛特点 电击样、闪电样、刀割样疼痛 疼痛程度 疼痛发作时非常严重,但给予药物之后患者可耐受 疼痛影响因素 轻轻触到面部,进食,寒风,或振动 相关因素 很少与慢性疼痛和偏头痛史有关,一些三叉神经痛的患者在经历过主要发作的疼痛后,还可能会经受持续的背景疼。很少有自主神经症状 危险信号 感觉异常,失聪或其他耳疾,疼痛控制困难,对卡马西平反应差,任何皮肤损伤或口腔病变可能会导致神经周的蔓延,眼神经支或双侧提示良性或恶性病变或多发性硬化症,发病时年龄小于40岁,视神经炎,多发性硬化症家族史 三叉神经痛往往突然发生,并随着时间,疼痛缓解的时间越来越短,疼痛发作的时间也越来越长。65%的患者第一次被诊断为三叉神经痛后,第二次发作的时间不超过5年,77%的患者在10年之内会发生第二次三叉神经痛。 50%的患者疼痛缓解期至少6个月,有的患者三叉神经痛发作的频率少至3-4次/天,多达70次/天。三叉神经痛也有一段不应期,疼痛发作不能被唤起。1/3的患者疼痛发生于晚上。三叉神经痛很少发生于三叉神经眼分支。 一些患者持续发生背景痛,其疼痛强度降低50%,这种情况称为不典型三叉神经痛,在新的国际头痛疾病分类中为2型—三叉神经痛与伴随的持久面部疼痛。一些患者存在自限性症状,例如结膜充血,流泪,鼻塞或流涕、眼睑水肿、上睑下垂、面部出汗。 若存在自主神经症状,很难确定判断是否为三叉神经痛、短暂半侧神痛样伴自主神经症状(SUNA)或短暂持续单侧神经痛样头痛伴结膜充血和流泪综合症 (SUNCT)。一项回顾性的研究称,进行过显微血管减压术的患者,高达67%的患者报告存在一种自主神经症状,14%的患者存在4种或甚至更多种的自主 神经症状,这些存在自主神经症状的患者,类似对于显微血管减压术难以受益。应当重视检查目标和口腔,以及颅神经,一旦发现异常,则需要结合患者的具体情况 调整治疗方案。 (五)还需完成的调查 三叉神经痛本身就是一个纯粹的临床诊断,然而,调查需要明了上述表格中的危险信号以及基于病例报告的适应症。在与三叉神经痛进行鉴别诊断时,这些调查将有助 于识别其他颅面疼痛综合征,以及确定由非血管受压引起的三叉神经痛,并在药物治疗开始前获得实验室测试基线值以协助药物毒性监测。也可以开发患者自我评估 工具,以便于敏感且特异的诊断三叉神经痛,但遗憾的是基于目前的证据仍不足以开发。 在一项小的研究中,研究者们使用McGill疼痛问卷表(对于所有情况所致的疼痛通用的疼痛问卷表)调查三叉神经痛或非典型颜面疼痛的患者,其诊断正确率为 90%。在另一项研究中,研究者们使用简明疼痛调查表扩展版鉴别对114名典型三叉神经痛患者和42名非典型三叉神经痛患者的日常生活的差异的影响。这两 种疼痛评定工具都未在大规模三叉神经痛患者研究中进行验证过。 (六)影像学 最有利的诊断工具为有/无对比MRI脑扫描,如果诊断无法明确排除或表格中的危险信号出现,使用MRI用以排除潜在致疼痛的原因。MRI 鉴别以下情况具有很高的敏感性,鼻窦炎,三叉神经,病理增强三叉神经可表明围神经的恶性肿瘤扩散,海绵窦包块,脱髓鞘斑块,可能表明多发性硬化症,发生在 丘脑和脑干三叉神经通路(如腔隙梗死灶)的内在大脑病变,小脑桥脑角质病变(如肿瘤、或蛛网膜囊肿,动脉瘤或动静脉畸形)。 三叉神经成像序列的选择非常重要,由于三叉神经在颅内的行程较为复杂,桥小脑区结构有神经、血管、脑脊液。普通成像不能显示三叉神经,只能用于显示局部病, 要显示三叉神经痛患者的神经、血管情况,必须选择对神经、血管均敏感的序列。MRI是诊断多发性硬化最敏感的筛检和诊断工具,且阳性预测值最高。 脑部肿瘤也可与三叉神经痛相关,虽然很少见。颅后窝肿瘤是最有可能与典型的三叉神经痛的疼痛特征相关的肿瘤,最常见为前庭神经鞘瘤、脑膜瘤或表皮样囊肿。按 照临床经验,有时候当患者被诊断为三叉神经痛时,根据他们在网上得知关于三叉神经痛的内容,会要求医生做一个MRI来评估三叉神经血管受压情况。MRI可 以观察血管和三叉神经的接触情况(见下图2)。 图2:大脑颅后窝MRI显示神经血管受压 这些技术设备都非常昂贵,且同时不包括在标准MRI协议中,只在一些专业的机构中。此外,在许多没有三叉神经痛患者中所讨论的血管为正常血管,血管与颅神经接触处于正常位置关系,放射科医生在血管接触影像学读片为“正常”。 一项由美国神经病学学会(ANN)和欧洲神经病协会联盟(EFNS)基于回顾已发表文献的多学科的证据,结论为目前MRI用于作为常规使用检测血管压迫三叉神经情况不敏感。一些小规模的研究使用更为先进的技术改善了其相关性,但是目前不能作为常规使用。 (七)生化研究 根据选择药物治疗三叉神经痛,尤其是抗癫痫药物,可能会引起白细胞计数降低,肝转氨酶提高以及低钠血症,因此,治疗期间应该进行血检,血电解质和肝功检查,以检测随着时间推移潜在的药物毒性。除非有临床指征,才定期血检,否则不推荐进行。 对于服用酶诱导药物的患者,英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)推荐进行检查全血计数,电解质,肝药酶,以及维生素D水平和其他每2-5年骨代谢检查(例如,血清钙和碱性磷酸酶)。 (八)药物治疗措施 目前治疗三叉神经痛的所有药物,最初开发的药物的适应症并不是针对三叉神经痛,大多数为癫痫,只有极少数小样本随机对照试验研究药物治疗三叉神经痛,这其中 很多已过时且存在方法学上缺陷。国际指南,Cochrane系统评价,临床证据指出的三叉神经痛关键治疗(见下表2)。 表2:三叉神经痛治疗的常用药物 药物 注解 卡马西平 注意药物的相互作用;治疗三叉神经痛在英国唯一获得药品许可的药物 奥卡西平 大剂量使用时发生低钠血症的风险高;与卡马西平和奥卡西平等效剂量约为1:1.5 巴氯芬 与立痛定合用时,常用于治疗多发性硬化症 拉莫三嗪 初试剂量为25mg/d,缓慢加量;可与卡马西平或奥卡西平合用 加巴喷丁 仅有一项小规模随机对照试验进行研究其有效性 普瑞巴林 长期的队列研究显示其有效性 在英国,唯一一种被批准专门治疗三叉神经,即为卡马西平,但只能在神经源性疼痛时使用(三叉神经痛即被认为是神经源性疼痛)。然而,更新的NICE神经源性 疼痛状态痛管理指南指出,卡马西平只能用于初级治疗,若治疗失败,应该转入专科进行治疗。指南明确排除在初级护理使用其他神经源性药物治疗三叉神经痛。所 有的药物应当以最低剂量开始,每隔3-7天逐步加量直至能最佳控制疼痛的最低有效量,同时应当仔细监测药物的毒副作用。 基于4项研究质量较差小的随机对照试验表明,首选药物仍是卡马西平,大约70%的患者最初能获得100%疼痛缓解。然而,大多数患者服药之后有副反应,表现 为主要影响中枢神经系统,如疲劳,注意力不集中,且药物互相作用风险较高。作为第二选择的药物为奥卡西平,奥卡西平为卡马西平的酮衍生物,基于3项纳入总 人数为130人的随机对照试验结果表明,药物有效性与卡马西平一致,但更容易耐受,且药物相互作用的风险降低。 如果有患者对这些药物过敏,国际指南推荐这类人群使用巴氯芬和拉莫三嗪。在一项研究时间仅为7天,由10人参与的随机对照试验中,Fromm和他的同事发现 巴氯芬的优势,然而,由于研究的局限性,Cochrane系统评价将其排除之外。一项纳入14名参与者的随机交叉对照研究表明,拉莫三嗪联合卡马西平或苯 妥英钠使用后,与安慰剂相比,稍微有效。 但这两种药 物会使发生副反应的风险升高,拉莫三嗪加量一定要缓慢,否则会发生皮疹。一项小的随机对照试验,将加巴喷丁与罗哌卡因注射入疼痛部位,结果表明能改善患者 对疼痛的控制以及生活质量,但这些结果并没能被重复。在一项纳入53名参与者的开放式前瞻性试验,随访1年的结果表明普瑞巴林的有效性。目前无联合用药治 疗实验继续进行。 (九)外科治疗措施 三叉神经痛手术治疗一般分为两类:一类是姑息性破坏;二类是为微血管减压术,微血管减压术旨在为三叉神经减压,处理95%并不是由损害/病变导致的三叉神经痛(见图3)。 图3:三叉神经在颅后窝受压和微血管减压术 姑息性破坏术包括部分损坏三叉神经根,以此缓解疼痛,尽管可能导致三叉神经麻木的风险,姑息性破坏术可以处理各种原因导致的三叉神经痛,包括非血压受压导致 的三叉神经痛。通常采用加热(射频毁损 ),化学(甘油射频神经切断术),机械(通过破坏神经周围骨和硬脑膜反射,称为球囊压迫)等方式,以上都需要经皮穿刺卵圆孔疗法至三叉神经经皮半月神经节后根。 最新的技术为最常使用伽马刀进行立体定向放射 治疗,采用立体定向原理,通过聚焦的方法,将许多束细小的伽马射线全方位聚集于三叉神经根,形成照射焦点,一次性大剂量(70-90Gy)照射进行毁损神 经根。伽马刀治疗三叉神经痛属于无创性手术,不用开刀就能治疗,治疗过程安全,不开刀,无感染,无需住院,患者易于接受,尤其适用于通过各种治疗后均无效 或反复发作的顽固性三叉神经痛患者、年老体弱的高龄患者,患有高血压、心脏病、糖尿病的患者,以及不能耐受手术的患者。还有冷冻疗法,神经切除术,酒精阻 断等次要选择,不过研究证据较少。 图4:采用伽马刀进行立体定向放射治疗三叉神经痛 仅有3项有质量的随机对照试验评估了外科治疗方式,但没有包括微血管减压术。此外,在很多队列研究质量被认为相当大的变化。根据多个医学中心大外科系列表 明,微血管减压术的治疗方式能使患者80%无痛并且远期不必再进行三叉神经痛的治疗,且超过10-20年三叉神经痛的复发率约为10%。 根据一项对于三叉神经痛的系统评价表明,短期内(≤4年)外科治疗最佳方式为微血管减压术,其次为姑息性破坏术,结果大致相当的。一项Meta分析结果表 明,对于三叉神经时治疗易发生三叉神经麻木的患者,相比其他外科治疗方式,射频毁损术具有轻微的优势。尽管所有外科治疗方式对于三叉神经痛无需药物疼痛缓 解率大致相当,微血管减压术三叉神经痛复发率约为4%/年,在第六年时,每年升高1-2%;姑息性毁损术术后3-5年复发率约为50%,此后呈线性增加。 即使是有经验的主刀医生,在进行微血管减压术时依然存在风险,比如进行全麻的风险,听力丧失(
烟雾病又名“脑底异常血管网症”,是一种病因不明的慢性进行性脑血管疾病。它是由脑底异常血管网形成,因脑血管造影时呈现许多密集成堆的小血管影,形似烟雾,故名烟雾病。该病于1961年最早发现于日本,随后在世界各地均有报道,以亚洲国家多见。我国开展烟雾病的研究起于上世纪的七八十年代。1977年,国内首次报道烟雾病。 烟雾病有 2 个显著的外表特征:一个是缺血型,在儿童中间比较普遍;另一个是出血型,大多发生在成年人中,35-39岁。以成年人多见,且以男性出血性表现为多,无症状患者较少,鲜有家族史。临床研究发现,烟雾病患者没有性别差异,出血性患者的预后劣于缺血性,血管重建可降低出血性烟雾病患者的再出血率。 目前,烟雾病的病因不明确。虽有学者发现,个别家族中母子或兄妹可有类似疾病,考虑与先天因素有关,但根据临床、病理、免疫及实验室研究,大多数学者认为那是一组后天发生的闭塞性脑血管病,可能与变态反应性脑血管炎有关。不过,基于种族易感性及家族聚集性提示,遗传因素可能在烟雾病的发病中起着重要作用。 华山医院在浙江一个烟雾病高发社区进行的流行病学调查显示,患病率为2.8 /10 万;2010 年,来自我国南京的一项研究提示,该地区的烟雾病患病率为3.92/10 万。与日本患病率和发病率分别达到 3.16/10 万和 0.35/10 万相比,差别不大。因此,关于烟雾病的发病原因还是我们未来研究的内容之一。 对于普通百姓来讲,最关心的是怎么知道自己可能患了烟雾病?如何及时发现?一旦患上烟雾病能够治疗吗?效果怎样? 可通过体检、实验室检查、影像学检查等发现此病。比如,体检时,有无眼底水肿、肢体瘫痪、失语和脑膜刺激征。实验室检查可进行一般化验检查与脑脊液检查。一般化验检查包括血常规、血沉、抗“O”、C反应蛋白、黏蛋白测定、结核菌素试验以及血清钩端螺旋体凝溶试验等。脑脊液的化验检查与其他脑血管疾病相似。影像学检查中的脑血管造影是确诊此病的主要手段。其他如CT扫描、磁共振(MRI)也可显示烟雾病的某些病理形态变化。 目前,烟雾病还没有确切的治疗方案。根据其临床表现,给予相应的保守治疗、药物治疗、手术治疗、几种治疗的联合。在缺血性烟雾病的治疗中,手术治疗的效果要比药物好,在改善和预防认知功能障碍等方面有绝对的优势,而且早期治疗效果可能更明显。5 年的随访表明,手术后只有 2.6%的病人会有持续的烟雾病症状,而 2/3 的药物使用者则会恶化。对比研究发现,手术后继续出血的有11.9% ,而没有手术的则有31.6%。在手术治疗中,目前主要有 3大类手术方式,即直接搭桥、间接搭桥和两者结合手术。对于成人出血型烟雾病,我们医院通过综合颅外与颅内搭桥治疗后,再出血率仅为1.87%/人/年。 本病的预后多数情况下取决于疾病的自然发展,即与发病年龄、原发病因、病情轻重、脑组织损害程度等因素有关。治疗方法是否及时、恰当,亦对预后有一定的影响。一般认为其预后较好、死亡率较低、后遗症少,部分小儿患者可遗有智能低下;成人颅内出血者死亡率高,若昏迷期较快度过,多数不留后遗症。 这个术式是“颞浅动脉-大脑中动脉血管吻合+颞肌贴敷+硬膜翻转的标准化术式”。该术式是目前脑血流重建术式的一种,主要特点是通过直接+间接血流重建最大程度地增加脑血流灌注,从而改善脑缺血,预防卒中并改善神经功能。颞浅动脉-大脑中动脉血管吻合即直接血流重建,能快速地增加脑血流,从而改善脑缺血;颞肌贴敷+硬膜翻转即间接血流重建,通过充分利用颈外动脉血供系统(脑膜中动脉、颞中深动脉等)完成向颅内的新生侧枝血管吻合,与直接搭桥相比,虽起效慢,但也能改善脑血流。因此,直接联合间接脑血流重建两者的结合,即颞浅动脉-大脑中动脉血管吻合+颞肌贴敷+硬膜翻转是烟雾病外科手术治疗中安全而有效的一种标准术式。 此标准术式治疗烟雾病的临床疗效已在国内外受到广泛认可。对于缺血型烟雾病患者,它能显著降低TIA、脑梗塞风险;对于出血型烟雾病患者,它还能预防再出血,改善神经功能预后。此外,我们最近的研究还发现,此术式不但能改善临床预后,降低卒中风险,还能明显地改善烟雾病患者的高级认知功能。目前,关于颞浅动脉-大脑中动脉血管吻合+颞肌贴敷+硬膜翻转治疗烟雾病的研究成果已发表于该领域国内外权威杂志《中华神经外科杂志》、《中国脑血管病杂志》、《Journal of Neurosurgery》等。相信随着这个标准术式在国内的逐步推广,它必将给烟雾病患者带来福音。